Glaucom

Glaucom: definiţie, tipuri, simptome și tratament

Glaucomul reprezintă un grup de boli oculare care determină deteriorarea progresivă a nervului optic, de regulă prin creșterea presiunii intraoculare. Deşi există şi forme cu presiune normală, ţesutul nervului optic este afectat, ceea ce duce la scăderea vederii. Glaucomul este una dintre principalele cauze de orbire ireversibilă la nivel mondial, în special în rândul persoanelor cu vârsta peste 60 de ani. Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că în lume aproximativ 80 de milioane de oameni suferă de glaucom și peste 4,5 milioane sunt deja orbi din această cauză.

Boala progresează adesea lent și fără simptome evidente inițial, motiv pentru care este numită uneori „hoțul tăcut al vederii”. În multe cazuri, pacientul nu observă nimic până când deteriorarea nervului optic nu este avansată. Din acest motiv, examinările oftalmologice periodice (control oftalmologic), cu măsurarea tensiunii intraoculare și evaluarea nervului optic, sunt esențiale pentru depistarea precoce a glaucomului şi prevenirea pierderilor de vedere. Dacă glaucomul este diagnosticat din timp și tratat corespunzător, progresia deteriorării vizuale poate fi încetinită semnificativ. De reținut că orice pierdere de vedere care apare din cauza glaucomului este ireversibilă; de aceea managementul bolii este de durată, adesea pe viaţă.

Tipuri de glaucom

Există mai multe tipuri de glaucom, clasificate după mecanismul de apariţie şi evoluţie. Cele mai comune forme includ:

• Glaucomul primar cu unghi deschis (cronic) – este cea mai frecventă formă (peste 90% din cazuri) și apare fără cauze identificabile clare. Schimbările de drenaj ale umorii apoase se instalează progresiv, dar unghiul iridocornean rămâne deschis. Boala evoluează lent, fără durere și fără simptome iniţiale; pierderea vederii periferice apare treptat (vedere în tunel). De multe ori este descoperit la controale de rutină.
  
  
• Glaucomul primar cu unghi închis (acut sau cronic) – irisul blochează brusc sau treptat unghiul de drenaj, împiedicând circulaţia normală a umorii apoase. În forma cronică, debutul este lent, similar glaucomului cu unghi deschis, dar în forma acută (glaucom cu unghi închis acut) apar simptome severe: durere oculară intensă, dureri de cap violente, greață și vărsături, vedere încețoşată cu halouri colorate în jurul luminilor şi ochi roșii. Glaucomul acut cu unghi închis este o urgenţă medicală care necesită tratament imediat.
  
  
• Glaucomul cu tensiune normală – un tip de glaucom cu unghi deschis în care presiunea intraoculară măsurată este normală, dar apar leziuni ale nervului optic. Se consideră că aici intră în joc factori de sensibilitate vasculară sau scădere de flux sanguin către nerv, în special la cei cu tensiune arterială mică sau ateroscleroză avansată. Există o componentă ereditară și de obicei pacientul nu are simptome înainte de pierderea severă a vederii.
  
  
• Glaucom congenital (infantil) – apare la sugari și copii, din cauza unor anomalii de dezvoltare a sistemului de drenaj al ochiului. Simptomele la bebeluşi includ ochi tulburi, mărire anormală a globilor oculari (buphthalmos), lăcrimare abundentă și fotofobie (sensibilitate la lumină). Tratamentul este strict chirurgical şi trebuie iniţiat precoce pentru a preveni orbirea.
  
  
• Glaucom secundar – apare ca urmare a unor alte afecţiuni sau intervenţii oculare. Poate apărea după traumatisme oculare, inflamații (uveită), cataractă avansată, tumori oculare sau ca efect advers al unor medicamente (de ex. corticosteroizi). De obicei se controlează eliminând cauza declanșatoare și ajustând tratamentul specific glaucomului.
  
  
• Glaucom neovascular – un tip secundar rar, asociat cu apariția unor vase noi inadecvate în ochi (de exemplu în diabet sau ocluzii retiniene). Aici, angiogeneza excesivă blochează canalul de drenaj. Poate apărea durere oculară și scădere rapidă a vederii.
  
  

Clasificarea mai aminteşte şi glaucomul juvenil (debut după vârsta de 10 ani) sau glaucomul apărut la adulţi tineri. În funcţie de momentul apariţiei bolii, distincţia este între forme congenitale, infantile (3-4 ani), juvenile şi ale adultului.

Cauze și factori de risc

Cauza exactă a glaucomului primar nu este pe deplin cunoscută, dar mecanismul de bază implică de obicei creșterea presiunii intraoculare (PIO). Ochiul produce continuu un lichid (umoarea apoasă) care se drenează printr-un sistem de canale, menținând în mod normal PIO în limite normale (aprox. 10–21 mmHg). Dacă drenajul e deficient (din diverse motive), lichidul se acumulează, PIO crește și presează lent dar constant fibrele nervului optic. Cu cât PIO e mai mare, cu atât riscul de distrugere a nervului optic este mai ridicat.

Pe lângă presiunea intraoculară crescută, există factori care cresc riscul de a dezvolta glaucom:

• Vârsta înaintată – riscul crește semnificativ după 60 de ani. Aproximativ 1% dintre persoanele peste 40 de ani și până la 10% dintre cele peste 80 de ani suferă de glaucom.
  
  
• Istoric familial de glaucom – prezenţa bolii la rude de gradul I crește mult riscul genetic.
  
  
• Afecţiuni sistemice – diabetul zaharat și hipertensiunea arterială sunt asociate adesea cu un risc mai mare de glaucom.
  
  
• Miopia severă (grad înalt de miopie) – pacienţii foarte miopi au un risc crescut de glaucom.
  
  
• Utilizarea corticosteroizilor – picăturile oculare sau medicaţia generală pe bază de cortizon pe o perioadă mai mare de timp pot induce glaucom.
  
  
• Rasa – glaucomul primar cu unghi deschis este mai frecvent și mai agresiv la persoanele de origine africană sau hispanică, în timp ce la asiatici este mai comun glaucomul cu unghi închis.
  
  
• Alte condiții oculare – anumite boli oculare (cataractă avansată, uveite, retinopatie) și intervenții chirurgicale anterioare pe ochi pot predispune la glaucom secundar.
  
  
• Genetica și sindroame congenitale – anumite mutații genetice rare determină glaucom infantil sau juvenil.
  
  

La baza apariției glaucomului stă deseori o combinație de factori: de exemplu, o ușoară creștere a PIO poate cauzao  leziune opticiă dacă structura nervului este predispusă genetic sau dacă există aport sanguin insuficient. Cu cât se adună mai mulți factori de risc, cu atât este mai recomandat controlul oftalmologic regulat.

Simptomele glaucomului

Simptomele glaucomului variază foarte mult în funcție de tipul și stadiul bolii. În cele mai multe cazuri de glaucom cu unghi deschis (forma cronică), nu există semne vizibile inițial. Boala progresează atât de lent încât pierderile de câmp vizual periferic sunt aproape imperceptibile pentru pacient; de aceea glaucomul a fost denumit „hoțul tăcut al vederii”. De obicei, vedere încețoșată apare abia în stadii avansate, când deja o parte semnificativă din fibrele nervoase au fost afectate.

Cu toate acestea, în unele cazuri glaucomula poate produce simptome perceptibile:

• În glaucomul cu unghi deschis (cronic), dacă apar simtome acestea sunt foarte discrete și tardive. Ele pot include încetinirea adaptării la întuneric și pierderi mici de câmp vizual periferic (zone „oarbe” în lateral). Rareori pacienţii sesizează senzaţie de vedere în tunel (scăderea câmpului vizual periferic) până când boala nu este deja avansată.
  
  
• În glaucomul cu unghi închis acut, debutul este brusc şi sever: pacienţii acuză durere oculară intensă, dureri de cap, greaţă, vărsături, vedere încețoșată rapidă și halouri colorate în jurul luminilor. Ochiul este roșu, iar aceste manifestări reprezintă o urgenţă – orbirea poate surveni în câteva zile fără tratament.
  
  
• Simptomele la formele avansate – indiferent de tip, un semn frecvent tardiv este scăderea acuităţii vizuale centrale. Pierderea de vedere începe la periferie şi progresează spre centru fără durere, astfel ca atunci cand pacientul sesizează scăderea vederii centrale este aproape de orbire.
  
  
• Glaucomul congenital la sugari se manifestă prin ochi tulburi, mărire anormală a globului ocular (buphthalmos), secreţie lacrimală abundentă şi fotofobie (sensibilitate la lumină). Dacă nu este tratat rapid, poate duce la orbire încă din copilărie.
  
  
• Glaucom secundar sau neovascular – simptomele reflectă atât creşterea PIO (durere oculară, scădere rapidă de vedere), cât şi boala de bază (de exemplu diabet zaharat cu retinopatie).
  
  

În general, semnele îngrijorătoare includ orice tulburare acută a vederii, durere oculară intensă sau halouri în jurul surselor de lumina. Dacă apar astfel de simptome, este necesar un consult oftalmologic imediat. Lipsa simptomelor nu exclude prezența glaucomului – de aceea se recomandă examinări de rutină periodice, mai ales la persoanele cu factori de risc.

Diagnostic și controale oftalmologice

Glaucomul se diagnostichează printr-un examen oftalmologic complet efectuat de medicul specialist.

• Măsurarea presiunii intraoculare (tonometrie) – este testul de bază. Se verifică tensiunea oculară cu un tonometru (Goldmann sau non-contact). Valori repetat peste 21–24 mmHg sugerează hipertensiune oculară și necesită investigații suplimentare. În mod ideal, măsurătorile se corelează cu grosimea corneei (pahimetria) pentru corectarea valorilor de referință (o cornee subțire poate „ascunde” o PIO mai mare).
• Pahimetria corneeană – măsurarea grosimii corneei centrale, necesară pentru corectarea valorilor măsurate ale PIO (o cornee mai subțire poate duce la subestimarea PIO reale).
• Examinarea polului anterior la lampa cu fantă ( biomicroscopie) – se urmărește profunzimea camerei anterioare, prezența pseudoexfolierilor pe capsula cristalinului, pigment și atrofii iriene, cataractă etc.
  
  
• Examinarea fundului de ochi (oftalmoscopie) – după dilatarea pupilei, medicul inspectează discul optic (papila nervului optic) și retina. În glaucom se observă de obicei excavarea (adâncirea) centrală a papilei nervului optic şi pierderea simetriei între cei doi ochi. În stadiile avansate se poate observa pierderea arcuată de fibre nervoase.

• Tomografia în coerență optică (OCT) evaluează escavatia papilei, grosimea fibrelor nervoase retiniene în jurul discului optic și grosimea stratului celulelor ganglionare la nivelul maculei ( primul releu din calea optică). OCT-ul poate detecta modificări foarte timpurii în stadiile inițiale, înainte ca pacientul să observe pierderi de câmp vizual.
  
  
• Testul de câmp vizual (perimetrie computerizată) – verifică cât de bine vede pacientul de jur împrejur (vedere periferică) şi identifică eventuale zone cu percepție luminoasă mai scăzută sau absentă (scotoame relative sau absolute, amputări periferice). Glaucomul este caracterizat prin îngustarea treptată a câmpului vizual de la periferie spre centru. Verificarea periodică ajută la monitorizarea evoluției și ajustarea tratamentului.
  
  
• Gonioscopia – constă în examinarea unghiului iridocornean cu ajutorul unei lentile cu oglinzi înclinate. Acest test stabilește dacă unghiul de drenaj este deschis sau închis, de importanță majoră în diferențierea tipului de glaucom și implicit a opțiunilor terapeutice. Examinarea și măsurarea unghiului iridocornean se poate realiza și prin tomografie în coerență optică ( OCT) de pol anterior.
  
  

Control oftalmologic regulat: Dată fiind natura asimptomatică a multor glaucoame, se recomandă examene oftalmologice periodice. După vârsta de 40 de ani (sau mai devreme dacă există factori de risc), este recomandat un consult oftalmologic cel puţin anual. În special, persoanele cu risc crescut (vârstă înaintată, istoric familial de glaucom, diabet, hipertensiune etc.) trebuie monitorizate frecvent. La aceste controale se va măsura întotdeauna PIO şi se va evalua starea nervului optic.

La Euro-Optics examenele sunt efectuate de medici oftalmologi cu experiență folosind dotările moderne ale clinicii. Pacienţii noștri pot beneficia de investigații de înaltă precizie necesareȘ măsurarea tensiunii oculare, examinarea la biomicroscop, OCT de pol posterior și anterior și testarea câmpului vizual. Astfel se pot identifica leziuni glaucomatoase încă din fazele iniţiale, când pacientul nu acuză simptome vizibile.

Tratamentul glaucomului

Obiectivul tratamentului este scăderea presiunii intraoculare până la o valoare-țintă specifică fiecărui pacient, pentru a încetini sau opri deteriorarea nervului optic. Nu există medicamente care să vindece glaucomul sau să refacă vederea pierdută; terapia încetinește însă progresia bolii, reducând presiunea intraoculară prin scăderea producţiei de umoare apoasă sau prin îmbunătăţirea drenajului ei.

Tratamentul iniţial este în general medicamentos, sub formă de picături oftalmice, deoarece acestea au eficienţă bună şi se pot administra ușor la domiciliu. Clasele principale de medicamente topice includ:

• Analogii de prostaglandine (de exemplu latanoprost, bimatoprost) – favorizează drenajul umoarei apoase prin rețeaua trabeculară. Sunt cei mai folosiți în tratament unic (monoterapie) pe termen lung, cu administrare o dată pe zi.
  
  
• Beta-blocante topice (de ex. timolol, betaxolol) – reduc producția de umoare apoasă la nivelul corpului ciliar. Se administrează de obicei de 1–2 ori pe zi.
  
  
• Inhibitori de anhidrază carbonică (de ex. dorzolamidă, brinzolamidă) – scad producția de lichid intraocular. Pot fi sub formă de picături (aplicate de câteva ori pe zi) sau, rar, administrate oral în formă de tablete în glaucomul acut sever.
  
  
• Agonisti de receptori alfa2 adrenergici – brimonidină (reduce producția de umoare apoase şi creşte fluxul uveoscleral.).

• Parasimpatomimetice – pilocarpina produce contracția irisului și crește curgerea umorii apoase însă poate avea efecte secundare severe.
  
  
• Agenți mai noi- Eliberatoare de oxid nitric și inhibitori de rho-kinază, Aceste clase au apărut recent și sunt adăugate la arsenalul terapeutic când alte picături nu sunt suficiente.
  
  

Picăturile se instilează zilnic (cu regularitate) pe termen lung. Efectele adverse locale (înroșirea ochilor, usturimea, îngroșarea genelor sau pigmentarea irisului la analogi de prostaglandine) și sistemice (tulburări cardiace la beta-blocante topice, gust neplăcut la inhibitori de CA) necesită uneori ajustarea schemei terapeutice. Pacienții trebuie instruiți să urmeze cu strictețe regimul prescris – aderența la tratament este esențială în prevenirea agravării bolii.

Intervenții laser și chirurgicale: Dacă tratamentul medicamentos nu controlează adecvat PIO sau nu este tolerat (efecte secundare, complianță scăzută), se recurge la proceduri cu laser sau chirurgicale.

• Trabeculoplastia – este un procedeu cu laser (argonic sau SLT) efectuat la nivelul rețelei trabeculare. Laserul produce mici modificări tisulare care sporesc drenajul umoarei apoase. Este folosită adesea ca pas următor când picăturile nu sunt suficiente în glaucomul cronic.
  
  
• Iridotomia cu laser YAG – intervenție clasică pentru glaucomul acut cu unghi închis. Printr-un impuls laser se realizează o mică perforaţie în baza irisului, permițând umorii apoase să intre direct în camera anterioară și să deschidă unghiul. Iridotomia se face de obicei la ambii ochi (cel sănătos este tratat profilactic), deşi simptomele apar doar într-unul, deoarece riscul ca glaucomul acut să apară şi la celălalt este ridicat. Procedura este rapidă, nedureroasă şi poate preveni atacuri critice.
  
  
• Filtrarea chirurgicală (trabeculectomia) – atunci când laserul nu este eficient, chirurgul crează o cale alternativă de drenaj a umoarei printr-un orificiu microchirurgical sub nivelul sclerei. Umoarea apoasă este redirecționată din interiorul ochiului către spațiul subconjunctival, scăzând PIO. Pentru îmbunătăţirea rezultatului, intervenția poate fi însoţită de substanţe anti-fibroză sau implantarea unor membrane absorbabile. Trabeculectomia este una dintre cele mai eficiente operații pentru reducerea presiunii în glaucomul cronic avansat.
  
  
• Implanturi de drenaj (tuburi de drenaj cu valve, stent Ex-PRESS etc.) – se poate introduce un mic dispozitiv biocompatibil (tub de silicon sau stent de metal/plastic) care facilitează drenajul umorii apoase în afara ochiului. Aceste tuburi creează o „scurgere” suplimentară şi sunt utile în glaucomul secundar sever, în glaucomul la copii sau când trabeculectomia a eșuat anterior.
  
  
• Proceduri chirurgicale microinvazive (MIGS) – în ultimii ani s-au dezvoltat tehnici minim-invazive (de ex. iStent, trabectomie minimală, shunturi etc.) care pot fi folosite în formele ușoare până la moderate de glaucom cu unghi deschis, asociate sau nu cu chirurgia de cataractă. Acestea prezintă riscuri mai mici, dar eficiență limitată comparativ cu chirurgia convențională.
  
  

Tratamentul glaucomului acut cu unghi închis necesită intervenţie de urgenţă: se administrează imediat medicamente sistemice şi locale puternice (inhibitori de anhidrază carbonică intravenos, beta-blocante, agenți miotici) pentru a scădea rapid PIO, iar apoi se efectuează cât mai repede posibil iridotomia cu laser YAG. Tratamentul poate fi completat ulterior cu trabeculoplastie sau intervenție chirurgicală definitivă dacă este nevoie. Chiar după rezolvarea atacului acut, pacientului i se recomandă tratament de întreținere și control oftalmologic frecvent pentru ambii ochi.

Monitorizarea pacientului este la fel de importantă ca tratamentul inițial. După inițierea terapiei, ochiul trebuie reevaluat regulat pentru a verifica scăderea PIO și stabilitatea câmpului vizual(conservarea fibrelor nervului optic). De obicei se recomandă: măsurarea PIO la intervale lunare până se atinge valoarea-țintă, apoi cel puțin semestrial; tomografie OCT și perimetrie computerizată la fiecare 6 luni în primii 2 ani de la diagnostic; apoi anual (sau ori de câte ori este nevoie). Orice agravare a câmpului vizual sau semne de deteriorare a fibrelor optice pot duce la ajustarea tratamentului (schimbare sau adăugare de picături, medicamente de susținere a nervului optic sau recomandarea unei intervenții chirurgicale).

Prevenţie și recomandări suplimentare

Deși nu există o metodă de prevenire a glaucomului, există măsuri care pot ajuta la protejarea sănătăţii oculare:

• Vizite periodice la oftalmolog: chiar și fără simptome, examenul oftalmologic complet (inclusiv măsurarea PIO) cel puțin o dată la 1–2 ani după 40 de ani este recomandat. Persoanele cu risc crescut (boli cronice, istoric familial) ar trebui să fie evaluate anual.
  
  
• Respectarea tratamentului: pacienții diagnosticați trebuie să urmeze cu rigurozitate medicaţia prescrisă. S-a observat că lipsa de complianță (neglijarea picăturilor) duce la pierderea de vedere.
  
  
• Stil de viaţă sănătos: o dietă echilibrată, bogată în vitamine și minerale cu rol protector pentru ochi (de ex. vitaminele A, C, E, luteină) poate susţine sănătatea retinei. Suplimente cu neurotrofice ajută deasemenea o bună funcționare a fibrelor nervoase. Unele recomandări practice includ menținerea capului ușor ridicat (30–40 cm) în timpul somnului, pentru a reduce presiunea oculară nocturnă, și tehnici de relaxare pentru a evita fluctuații bruște ale presiunii (în special la glaucomul acut, reducerea stresului ocular).
  
  
• Protejarea ochilor: purtarea ochelarilor de protecție la activități cu risc (sporturi de contact, lucrul cu unelte) previne traumatismele care pot declanșa glaucom secundar. De asemenea, controlul riguros al diabetului şi tensiunii arteriale ajută la reducerea riscului de complicaţii oculare.
  
  

Păstrarea unui stil de viaţă sănătos şi efectuarea consecventă a examinărilor oculare fac parte integrantă din managementul glaucomului. În lipsa simptomelor, vizitele la oftalmolog pot părea opţionale, însă ele pot fi cele care salvează vederea.

Pacienții cu suspiciune de glaucom sau diagnosticați deja au la dispoziție la București mai multe clinici oftalmologice de top, dotate cu tehnologie avansată. Clinica Euro-Optics efectuează investigații de screening și monitorizare a glaucomului cu aparate moderne: tonometrie non-contact și Goldmann, perimetrie computerizată, gonioscopie, biomicroscopie şi tomografie OCT a discului optic și a celulelor ganglionare. Acest acces facil la tehnologia de diagnostic permite confirmarea precoce a bolii și ajustarea rapidă a tratamentului, înainte ca bolnavul să observe orice pierdere de vedere.

În concluzie, glaucomul necesită o abordare medicală complexă: informarea şi vigilenţa pacientului, consultații oftalmologice regulate, tratament cronic consecvent și, dacă e cazul, intervenții chirurgicale. Cu cât glaucomul este depistat mai devreme şi gestionat corespunzător, cu atât șansele de a-şi păstra vederea sunt mai mari. Orice persoană care întâmpină simptome oculare neobișnuite (vedere încețoșată, halouri, durere) sau care are factori de risc ar trebui să meargă la un control oftalmologic specializat. În București, puteți apela la clinici oftalmologice recomandate pentru consultații și tratament de specialitate în glaucom. Sursele medicale subliniază că diagnosticarea timpurie și tratamentul adecvat sunt singurele arme împotriva pierderii vederii prin glaucom.